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2013年舟山市职工基本医疗保险新政策解读

来源:网络 作者: 发布时间:2016-02-17 13:10:50 浏览次数:3170

   根据舟山市人民政府印发的《舟山市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》(舟政办发〔2011〕69号)、(舟政办发〔2011〕194号)、(舟政办发〔2012〕203号)、(舟社保〔2012〕32号)等文件的规定,现将社保新规定公布如下:
    一、待遇标准:
  (一)住院起付线:三级医院800元,二级医院500元,一级医院300元;转市外定点医院起付标准为:三级医院1000元,二级医院800元,一级医院600元;年度内二次以上住院的起付标准减一半。
  (二)住院报销标准:一次住院90天内发生的医保费用,在起付标准以上至4万元部分,三级和二级医疗机构报销80%,二级以下医疗机构报销85%;4万以上至6万元部分,所有医疗机构都报销85%;6万元以上至8万元部分,所有医疗机构都报销90%;8万元以上部分由重大疾病医疗救助金报销90%。
 (三)门诊报销标准:自2013年1月1日起,参保人员当年度在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药所发生的医疗费用累计840元内,统筹基金支付30%;其中在我市实施国家基本药物制度的定点乡镇(街道)医疗机构、社区卫生服务站(中心)就医发生的门诊费用,统筹基金支付40%。840元以上部分,在职人员支付50%,退休人员支付55%,70周岁以上退休人员支付60%;当年度内参保人员发生医保费用1.5万元以上部分,医保支付70%;其中在我市的定点乡镇(街道)医疗机构、社区卫生服务站(中心)就医发生的门诊医保费用,支付标准提高5%。
 (四)特殊病种门诊报销标准:年度内2万元以下报销70%,2万元以上至4万元部分报销80%,4万元以上至6万元部分报销85%,6万元以上至8万元部分报销90%,8万元以上部分由重大疾病医疗救助金报销90%。
  二、生育补助:
 (一)公务员
  参加公务员医疗补助的机关、参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位、全额拨款事业单位在编人员,符合国家计划生育政策规定的住院分娩医疗费用,按90%的比例在公务员医疗补助金中支付。
参照公务员医疗补助办法的其他单位及其职工按规定参加生育保险,符合国家计划生育政策规定生育的职工按照生育保险相关规定享受待遇。
 (二)固定职业的职工基本医疗保险参保人员:
 (1)妊娠7个月(含7个月)以上生产或者早产的,补贴1800元;
 (2)难产实施助产手术或多胞胎的,补贴2200元;
 (3)难产实施剖宫产手术的,补贴3500元(如剖宫加绝育手术再增加150元)
 (三)灵活就业人员(参加职工基本医疗保险且连续缴费满12月以上)
  从2013年1月1日起,符合国家计划生育政策所发生的住院分娩医疗费用,难产每人次补助1800元,其他住院分娩每人次补助1200
  三、舟山市职工基本医疗参保人员须知的相关规定
 (一)参保人员在本省范围内定点医疗机构就医不需要办理转院手续,转省外定点医疗机构就医需办理转院手续;转市外非本市定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费,先由个人承担10%,再按规定支付;转市外非当地定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费,不纳入基本医疗保险支付范围。参保病人在住院期间门诊或购药不能刷卡结算且不予报销。
 (二)参保人员在定点医疗机构或定点零售药店就医、购药时,须随身带《舟山市职工基本医疗保险病历本》和社会保障•市民卡,做到卡、本、人一致。社会保障•市民卡仅限本人使用,不得转借、冒用、涂改、伪造,一经发现,按规定追究当事人责任,并予以相应的处理。
 (三)为不影响享受基本医疗保险待遇,参保人员应在当月15日之前或提前缴纳职工基本医疗保险费;当年度6月内或跨年度3个月内中断缴费未补缴的,需重新办理参保手续,并从重新办理参保手续之月起连续缴费满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。
 (四)已认定为特殊病种的参保人员,在本市范围内门诊就医、购药时,必须刷卡结算,就诊和刷卡时出示《舟山市职工基本医疗保险病历本》、社会保障卡 •市民卡和《特殊病种待遇享受证》。如果未出示《特殊病种待遇享受证》,按普通病种刷卡结算费用,不予重新报销。
 (五)参保人员在本市定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时,除外伤(包括工伤)、生育与计划生育外等情况外,必须使用社会保障卡 •市民卡结算,应该刷卡而未刷卡结算的医疗发票不予报销。在职工基本医疗保险范围内符合报销条件且未报销的医疗发票,社保经办机构结报时间为本年度的1月1日至次年的3月31日止,延期将不予报销。
 (六)除社保部门规定的外伤(包括工伤)、生育及计划生育、计算机系统故障等情况外,参保人员在本市定点医疗机构、定点药店就医、购药时,必须使用社会保障卡 •市民卡刷卡结算,否则社保部门不予报销支付。
 (七)职工基本医疗保险以下情况下发生的医疗费用不能刷卡结算,先由参保人员垫付,符合基本医疗保险范围的,凭发票等到所辖社保部门按规定进行结算报销:外伤(包括工伤);生育与计划生育;市外非联网结算定点医疗机构就医;计算机系统故障;其他特殊情况。
 (八)参保人员在同一天内,同一医院或不同医院,相继发生相同类别的医疗费用,社会保障卡 •市民卡的医保刷卡结算将限制使用。
  四、 舟山市职工基本医疗保险特殊病种支付范围
 (一)白血病
 (二)全身各系统恶性肿瘤
 (三)先天性心脏病
 (四)慢性肺源性心脏病
 (五)心功能不全三级及以上
 (六)再生障碍性贫血
 (七)血友病
 (八)肝硬化功能失代偿期
 (九)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
 (十)脑血管意外后遗症
 (十一)颅内及椎管内占位性病变
 (十二)精神分裂症
 (十三)重症情感性精神障碍
 (十四)系统性红斑狼疮
(十五) 重症肌无力
(十六) 肺结核(免费政策外治疗费用)
(十七) 器官移植术后抗排异治疗
(十八) 艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)
 
                                                                                   
 

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